病史
患者男，70岁。曾有54年烟龄，是一位退休的办公室职员。反复胸部感染6个月。起初咳嗽有痰，后来为干咳。
患者诉：劳力性呼吸困难，全身疲乏，食欲下降，六个月内体重减轻约5公斤。无咯血，盗汗或发热。
患者有缺血性心脏病，12年前行冠状动脉搭桥术，慢性阻塞性气道疾病，高血压和高胆固醇血症。患者2岁时，其母亲死于结核病。
治疗药物包括吸入皮质类固醇，长效吸入型抗胆碱能药物，小剂量阿司匹林，ACE抑制剂和他汀类药物。
体格检查
经检查，脉率70bpm，并且正常。无发热，在室内空气下氧饱和度为97％。很早便出现杵状指。心血管检查发现有收缩期杂音。呼吸检查显示双侧进气量减少，但无爆裂或喘息音。腹部检查无异常
实验室检查
➤除嗜酸性粒细胞为0.6×109/L（0.0-0.4×109/L）外，全血细胞计数正常。
➤红细胞沉降率（ESR）为88mm/h（1-22mm/h），C反应蛋白（CRP）为60mg/L（0-10mg/L）。
➤尿素氮，肌酐，电解质和肝功能检查正常。
基于胸部X线片（图1）和计算机断层扫描（CT）（图2和3），做了进一步的实验室检查，并进行了支气管镜检查：
➤血清IgE2378ng/ml
➤烟曲霉（m3）抗体12.1ng/ml（阳性）
➤抗曲霉IgG149ng/ml（阳性）
➤抗核抗体（阴性）
➤抗中性粒细胞胞浆抗体（阴性）
➤半乳甘露聚糖0.2ng/ml（阳性0.5ng/ml）
➤Ziel-Nielson染色抗酸杆菌阴性
➤支气管镜检查未发现支气管内病变的证据
➤支气管肺泡灌洗显示革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌
➤经支气管镜活检：无恶性细胞，无非特异性炎症改变
图1PA胸片显示左肺尖空洞。
图2仰卧位CT扫描。
图3俯卧位CT扫描。
结合以上检测，最可能的诊断是什么？
A.曲霉菌
B.结核
C.恶性肿瘤
D.结节病
E.肺炎克雷伯菌
正确答案：曲霉菌
曲霉广泛分布与自然界中，存在于有机质坏死物、发霉谷物、饲料、水、土壤、衣服和家具中。常通过吸入空气中的孢子而感染。在37°C时，生长最佳，直径2至3µm的小孢子容易被吸入并沉积在肺部深处。可能会导致多种临床症状，尽管最为明显的肺部疾病。引起肺部曲霉感染的最常见的是烟曲霉，少数为黄曲霉。
曲霉为条件致病菌，有肺部基础疾病或免疫功能低下的患者吸入会导致多种疾病。
曲霉菌最先常在肺部空洞内生长，肺部存在空洞是最常见的诱发因素。在大多数情况下，病变保持稳定。约有10％的曲霉菌不经治疗会减轻或自然消退。少见曲菌球增大。大多数患者无症状，有时长达数年，仅会偶然发现。患者可出现咯血，有时很严重。可能表现为慢性咳嗽或呼吸困难。
在放射学上，曲菌球在上叶明显，腔内肿块活动，周围有空气新月征。曲菌球的位置随患者位置的改动而变化。痰培养可能显示存在曲霉菌，但50％的病例培养阴性。几乎在所有的病例中，曲霉菌血清IgG抗体均为阳性；但是，在非烟曲霉所致的曲菌球患者或接受皮质类固醇激素治疗的患者中，可能出现假阴性。
对于无症状患者，无需任何治疗。没有一致的证据表明曲霉菌对两性霉素B或伏立康唑等抗真菌药有反应。可以使用空腔内或支气管内抗真菌药物治疗，但这通常适用于严重咯血的患者。曲霉菌的外科治疗与相对较高的病死率有关，病死率在7％~23％。术后也有相当大的发病率，如出血、胸膜疾病、支气管胸膜瘘、脓胸和呼吸衰竭。
进一步检测：
患者随后呼吸急促，并出现咳嗽，咳绿色痰。无发热，呼吸检查左上叶有爆裂音。
1.实验室检测
➤白细胞计数12.5x109/L（4-11x109/L）
➤中性粒细胞9.3x109/L（2.0-7.5x109/L）
➤嗜酸性粒细胞0.2x109/L（0.0-0.4x109/L）2.室内空气中的动脉血气分析
➤PO2：10.61kPa（79.8mmHg）
➤PCO2：3.86kPa（29mmHg）
➤pH：7.49
➤HCO3：23.7mmol/L3.肺功能检查
➤FEV156％预计值
➤FVC80％预计值
➤FEV1/FVC53％
➤TLC84％预计值
➤RV98％预计值
➤DLco33％预计值
结合以上，什么是最可能的诊断？
A.曲霉菌伴细菌感染
B.恶性肿瘤
C.慢性坏死性曲霉病
D.侵袭性肺曲霉菌
和C
正确答案：E
慢性坏死性曲霉病（CNA）是由于曲霉菌侵袭而导致的肺缓慢的破坏过程。其特征为肺组织的局部浸润。不需要预先存在空洞，尽管真菌球空洞可能是真菌破坏的次要表现。它与侵袭性曲霉病的不同之处还在于，CNA是一个长期过程，需要数月至数年才能缓慢发展，并且没有浸润血管或散播至其他器官。
CNA普遍影响中老年患者和有基础肺部疾病的患者（慢性阻塞性肺疾病、非活动性结核、曾行肺切除术、放疗、囊性纤维化、肺梗塞）。轻度免疫抑制患者也会受其影响，如糖尿病、结缔组织疾病（类风湿性关节炎和强直性脊柱炎等）、营养不良以及使用低剂量皮质类固醇。
临床特征包括发热、咳嗽、咳痰及1~6个月的体重减轻。胸部X线片通常显示上叶或下叶背段浸润。近一半的病例可观察到真菌球。邻近胸膜增厚是一种典型表现，可能是局部浸润的早期指征。
CAN的临床诊断可使用以下标准：
➤临床及影像学表现与诊断一致
➤痰液、支气管镜样本培养分离曲霉菌
➤排除其他表现类似的疾病，例如活动性肺结核，非典型分枝杆菌感染，慢性组织胞浆菌病或球孢子菌病
用抗真菌药如静脉用两性霉素B进行治疗。但是，伏立康唑已成为一种有效的替代药物。手术切除通常用于局灶性病变和肺功能储备良好的年轻患者。
鉴别
侵袭性肺曲霉菌病（IPA）是一种严重且危及生命的疾病，影响长期严重中性粒细胞减少的患者。最常见于造血干细胞或实体器官移植的患者。肺部疾病是最常见的表现。早期诊断困难。支气管肺泡灌洗（BAL）培养在局灶性肺部病变中的敏感性为50％。明确诊断通常需侵入性操作，但是在中性粒细胞减少症患者的痰液或BAL中分离曲霉菌可高度预测侵袭性疾病。
在中性粒细胞减少和接受造血干细胞移植的患者中，其早期IPA在胸部CT上最常表现是单发或多发结节，并且胸部X线片表现可能不明显。
结合以下各项可诊断为“可能的侵袭性曲霉菌病”，因此无需进行侵入性操作检测。
➤易感宿主因素
➤临床和影像学表现一致
➤连续两次血清半乳甘露聚糖试验阳性
尽管可以使用手术清除坏死和感染组织，但治疗主要是使用合适的抗真菌剂。也适用于心包感染、脓胸、胸壁浸润和持续咯血。手术切除空洞用于单发肺部病变、反复咯血或重叠细菌感染的患者。
伏立康唑是主要的治疗方法。推荐剂量为首日静脉滴注6mg/kg，每日两次，随后静脉滴注4mg/kg，每日两次，稳定后改为200mg，口服，每日两次。
伏立康唑和棘白菌素类联用可用于补救疗法。建议继续进行抗真菌治疗，直至感染症状和体征以及影像学证据消失至少2周为止。
编译整理自：
CavitatingLungLesionandRecurrentChestInfections-thoracic
